二000年十二月八日

湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 總 則
第一條 為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》 (國發(fā)[1 9 9 8]4 4號(hào))和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》(湘政發(fā)[1 9 9 9]1 5號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二條 本辦法適用于我市境內(nèi)(鐵路、電力系統(tǒng)除外）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)、其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員，國家機(jī)關(guān)及其工作人員和退休人員，事業(yè)單位及其職工和退休人員，民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員和退休，人員。
第三條 用人單位派往國外或港澳地區(qū)的工作人員，暫不列為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。
第四條 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。
第五條 我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣(市)區(qū)兩級(jí)統(tǒng)籌。用人單位及其職工和退休人員按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市區(qū)范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案。
第六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按規(guī)定共同繳納。
(一)用人單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
用人單位按本單位職工上年度工資總額的6％和退休人員上年度退休費(fèi)的4％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位年平均工資超出全市上年度職工平均工資的3 0 0％以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于6 0％的，以6 0％為基數(shù)繳納。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)，由原資金渠道按本市前三年此類人員實(shí)際支出的平均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)繳納，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。
對(duì)于企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以本市上年度職工年平均工資的6 0％為基數(shù)，代下崗職工繳納單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)用人單位繳費(fèi)來源：
1、機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出；
2、事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出；
3、企業(yè)列職工福利費(fèi)支出。
(三)職工個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來源：
職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從職工工資中代為扣繳。
按照規(guī)定應(yīng)由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付退休費(fèi)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。用人單位應(yīng)于上月2 5日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 參保單位依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》 (1 9 9 9年第2 5 9號(hào)令)的規(guī)定向市、縣(市)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心辦理有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 用人單位分立、兼(合)并前欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由分立或兼(合)并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位終止時(shí)，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
企業(yè)破產(chǎn)時(shí)必須以本市退休人員上年度人平實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為標(biāo)準(zhǔn)，以貨幣形式為退休人員繳足今后1 0年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心方可按政策規(guī)定為破產(chǎn)后企業(yè)的退休人員支付基本醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立
第十一條 市、縣(市)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心為參保人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。個(gè)人醫(yī)療帳戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自付部分。個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余本金，按城鄉(xiāng)居民存款利率計(jì)息，個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的來源：
(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入。
(二)用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，具體比例為：4 5歲以下(含4 5歲)的職工按本人上年度工資收入的0.7％劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶；4 5歲以上到退休前的職工按本人上年度工資收入的1.2％劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶；退休人員按本人上年度退休金的3.4％劃入個(gè)人醫(yī)療帳產(chǎn)，
第十二條 設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。用于按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶分開運(yùn)行，分別核算，不得相互擠占。
第十三條 根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社保專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十四條 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶資金用完后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心不再負(fù)擔(dān)參保人員個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用(特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)除外)。參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金可用于支付本人住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。
十五條 我市年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為25000元。具體支付辦法如下：
(一)參保人員住院費(fèi)用。
參保人員首次住院費(fèi)用個(gè)人先自負(fù)年工資收入或退休費(fèi)的10％；以后每次住院費(fèi)用個(gè)人先自負(fù)年工資收入或退休費(fèi)的2％，然后，累計(jì)本年度可進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定支付。
(二)特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用。
經(jīng)醫(yī)療專家鑒定小組審定的特殊病種，其門診醫(yī)療費(fèi)用可進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付前參保人員須先自負(fù)個(gè)人年工資收入或退休費(fèi)的4％。然后，累計(jì)本年度可進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。
(三)特檢特治醫(yī)療費(fèi)用。
住院期間，經(jīng)審批后的特殊檢查費(fèi)用個(gè)人先自負(fù)2 0％；特殊治療的費(fèi)用個(gè)人先自負(fù)1 0％；使用用藥目錄中的分類自負(fù)藥物時(shí)，個(gè)人自負(fù)比例按用藥目錄中分類自負(fù)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
其他特殊情況，經(jīng)市、縣(市)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心嚴(yán)格審核后的特殊檢查費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)2 0％，然后按特殊病種門診費(fèi)用支付規(guī)定支付。
(四)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：
在職職工：自負(fù)段以上至5000元部分，個(gè)人自負(fù)20％；5000元以上至10000元部分，個(gè)人自負(fù)15％；10000元以上至最高支付限額部分，個(gè)人自負(fù)8％。
退休人員：自負(fù)段以上至5000元部分，個(gè)人自負(fù)13％；5000元以上至10000元部分，個(gè)人自負(fù)10％；10000元以上至最高支付限額部分，個(gè)人自負(fù)5％。
(五)年度累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，參加大病醫(yī)療互助，由大病醫(yī)療互助費(fèi)支付，具體辦法另行制定。
第十六條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，經(jīng)市、縣(市)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%，再按有關(guān)規(guī)定支付。
第十七條 參保人員因公出差或探親期間患病，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并報(bào)告所在單位及所屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心，出院后帶病歷本、費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票等經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心嚴(yán)格審批后按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付。
第十八條 未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或轉(zhuǎn)市外就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十九條 參保人員中異地安置的退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，以本市上年度退休人員實(shí)際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的人均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，撥給用人單位，由用人單位按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
第二十條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，以及救災(zāi)搶險(xiǎn)、見義勇為致傷的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第二十一條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶，建立個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用臺(tái)